俗话说，河里淹死的往往是会水的。因为会水，熟悉水，所以下意识间忽视平静水面下暗藏的涡旋，一不留神就饮恨水中。
在临床工作中多年，作为一名合格的神经科医生，必须是：胆大之时还有心细，敢于质疑、自省。去深入了解每个疾病的发病机制、常见及少见表现，了解每张化验单及影像结果后面代表的意义，再将症状、体征、结果融会贯通到患者的病史中，找出一个合情合理的解释，这样才能微笑间处理常见及复杂疾病，做到胸有成竹而无所纰漏，神经科疾病很复杂，带您了解一下在临床中探秘的小插曲。
探秘神经内科疾病
有这样一个吞咽呛咳、头颅CT有多发腔隙性脑梗死的患者，以“后循环卒中”后初诊，因为患者逐渐出现咽喉痉挛、恐水畏声后，才明白这是一个狂犬病脑干炎症。
遇到一个老年头晕患者，加上一张没有明显异常的头颅CT，是不是就可以放心予以改善循环、扩血管治疗？然而在数日后的头颅MRI上愕然显现患者存在垂体微腺瘤？
展开剩余76%还有，糖尿病患者出现一侧眼睑下垂，血糖控制欠佳，当我们考虑“糖尿病性眼肌麻痹”的时候，再仔细考虑，结合查体，患者还有瞳孔改变、眼球活动障碍，患者存在海绵窦综合症。
诚然，在日常临床诊疗中，见到的大部分是常见疾病和症状。身经百战的医生们，处理这些疾病肯定是得心应手的。
再比如：一张普普通通的静脉血糖化验单，连续出现几次血糖过低，是不是要考虑低血糖症，予以静推高渗糖？如果患者没有任何低血糖发作症状，手指血糖也完全正常，相信哪个结果？再仔细看看患者血常规，红细胞明显升高，这才恍然大悟－真性红细胞增多症患者，血液中过度升高的红细胞，在血液离体后继续消耗葡萄糖，静脉血糖怎能不低呢？
绝经后老年女性出现反复手足痛性抽搐，口周麻木来诊，“低钙性抽搐”？低钙原因当然就是绝经后骨质疏松？追问病史，患者也曾出现过癫痫发作，紧急完善头颅CT才发现基底节对称性钙化，再一查电解质低钙高磷，（甲状旁腺激素）PTH下降，真正的病因原来是甲状旁腺功能减退症。
恶心、呕吐的患者，首先就诊于急诊内科，化验血常规、生化后，往往会考虑为急性胃肠炎？请神内会诊后，完善头颅CT才发现原来是小脑出血了，记住恶心、呕吐不一定是内科疾病的关键词，神内小脑/脑干的疾病也会出现这样类似的症状。
老年人记忆力下降算得上是临床常见主诉了吧，再谨慎一点，头颅CT也没有发现颅内占位、出血，患者也没有高血压、糖尿病及卒中史，于是大胆考虑：阿尔茨海默病（AD）？忽视了患者的食欲欠佳，直到患者症状加重、反复低热、头痛出现了，才发现患者可能是一个不典型结核性脑膜炎。
脑血管疾病的常见症状
1、根据病变部位和性质不同，症状差异较大：
(1)缺血性症状
A:眩晕、平衡失调（后循环缺血常见）。
B:语言障碍：失语（说不清或听不懂）、构音障碍（发音含糊）。
C: 突发偏瘫（一侧肢体无力或麻木）。
D:意识障碍（大面积梗死或脑干受累时）。
E:视力障碍：单眼黑矇或视野缺损。
(2)出血性症状
A:剧烈头痛（尤其蛛网膜下腔出血的“霹雳样头痛”）。
B:呕吐（喷射性呕吐—颅内压增高）。
C:意识障碍（呼之不应-昏迷、嗜睡等）。
(3)共性症状
A:头晕/头痛（可能为慢性缺血或出血前兆）。
B:认知功能下降（反复脑血管病导致的记忆力减退—血管性痴呆）。
2、危险信号（需立即就医）
FAST原则:
Face（面部歪斜）；
Arm（肢体无力）；
Speech（言语不清）；
Time（抓紧时间呼叫急救）。
3、高危因素
1.可控因素：吸烟、酗酒、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、缺乏运动。
2.不可控因素：年龄、性别、遗传。
早期识别症状和及时治疗（如溶栓、取栓）可显著改善预后。预防关键在于努力改变可控因素，健康的生活方式也是预防及延缓疾病发生、发展的基础。
临床中不确定因素实在太多了，常见疾病、少见症状、疑难杂症、个体化的差异，也常困扰着我们临床医生。门诊看到有患者：出现常见症状时查查AI、查查书，自己诊断，自己治疗，效果不佳也不来就医，可能接踵而至就是灾难性的后果。所以当您遇见上述症状的时候，一定要及时就医，咨询专业医生。
老年全科医学科 刘福双
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